Константин СвитневПо второму заходу
В Государственной Думе РФ состоялся «круглый стол», на котором обсуждался законопроект «Об охране репродуктивного здоровья населения РФ». В дискуссии участвовали члены пяти (!) думских комитетов (по охране здоровья, который и готовил «круглый стол», по вопросам семьи, женщин и детей, по образованию, по труду и социальной политике, по безопасности), а также представители Министерства здравоохранения и социального развития РФ, Министерства образования и науки РФ, ведущие ученые и специалисты научных и лечебных учреждений, представители общественных организаций, властных структур субъектов Российской Федерации.
Где же правовые гарантии?
— Целесообразность разработки законопроекта очевидна, — подчеркнула председатель Комитета Госдумы РФ по охране здоровья Ольга Борзова, открывая заседание. По ее мнению, это не только проблема государственной значимости, колоссальный шаг в реализации концепции демографического развития страны, но и долг перед обществом с целью сделать его более здоровым. Ведь, как отметила депутат Госдумы, руководитель рабочей группы Салия Мурзабаева, репродуктивное здоровье формирует демографическую перспективу страны.
Следует вспомнить, что еще в 90-е годы в Государственной Думе РФ предпринимались попытки продвинуть законопроект о репродуктивных правах и репродуктивном здоровье. Но они оказались безуспешными. Проект канул в Лету. И вот новый вариант, в новых условиях.
Для того чтобы преодолеть демографическую яму, которая образуется, когда в период фертиль-ного возраста вступят девочки, рожденные в 1994-1995 гг., нужны немалые усилия. По словам члена Комитета по безопасности Сергея Абельцева, репродуктивное здоровье — это фактор национальной безопасности, вопрос выживания россиян как нации. Если в начале прошлого века Россия была на 3-м месте по числу жителей, составляя около 10% населения Земли, то в последние 9 лет — это лишь 2%.
При этом растет уровень подростковой гинекологической, андро-логической заболеваемости, отсутствуют эффективные образовательные программы, способные сформировать положительные установки, направленные на сохранение репродуктивного здоровья и рождение в будущем здорового поколения. Неблагополучие ситуации усугубляется значительным числом абортов.
По мнению первого заместителя Комитета по вопросам семьи, женщин и детей Наталии Карпович, самая большая проблема сегодня — «шаговая» доступность абортов, пропаганда вседозволенности. Правда, по словам директора Департамента развития медицинской помощи детям и службы родовспоможения Мин-здравсоцразвития России Валентины Широковой, некоторая позитивная тенденция в снижении числа абортов наблюдается. На каждые 100 родов теперь приходится 73 аборта. Но это не может удовлетворить, потому что если в 2008 г. родилось 1 940 947 детей, то прерываний беременностей было 1 млн 230 тыс.
На сегодняшний день в Российской Федерации законодательство в области охраны репродуктивного здоровья регулируется многими нормативными актами. Однако действующие правовые нормы фрагментарные и не обеспечивают в полной мере условий и возможностей для его сохранения.
По словам доцента кафедры медицинского права Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова Юлии Павловой, главная идея законопроекта заключается в том, что должны быть разработаны правовые гарантии по охране репродуктивного здоровья населения, вне зависимости от внешних факторов, в том числе и экономических.
Разрешить – запретить
Надо сказать, обсуждение представленного варианта вызвало бурную дискуссию.
«Круглый стол»
— Приснопамятный закон о репродуктивных правах, как известно, был не принят по причине многих этических проблем, — напомнила заведующая кафедрой биомедицинской этики Российского государственного медицинского университета Ирина Силуянова. — Мне кажется, не свободен от этих этических проблем и данный законопроект.
Возражения И.Силуяновой вызвали некоторые статьи, посвященные вспомогательным репродуктивным технологиям (ВРТ), в частности пункт, где говорится, что воспользоваться ими могут мужчины и женщины, не состоящие в браке.
— Искусственное оплодотворение — это новая форма размножения. И допущение этой формы размножения для такой категории лиц является прямым воздействием на разрушение традиционной семьи, — считает И.Силуянова. – Вызывает недоумение статья 22, где констатируется, что донорство гамет и эмбрионов осуществляется на возмездной и безвозмездной основе. Ведь существует Закон «О трансплантации органов и (или) тканей человека», где указывается, что купля-продажа органов и тканей запрещена. У генетиков есть четкая позиция, что в момент слияния половых клеток мужской и женской образуется геном как сущность человеческого существа. А здесь предлагается их покупать и продавать. Требует особой статьи и вопрос о статусе эмбриона. Мне кажется, что нужно говорить об ограничении или запрещении использования лишних эмбрионов, которые остаются после искусственного оплодотворения, в качестве источника для извлечения стволовых клеток человека. Следует прописать, платной или неплатной услугой является суррогатное материнство. Есть противоречия с Семейным кодексом. А главное, по мнению И.Силуяновой, больше внимания должно быть обращено на воспитание и образование в семье и собственно профилактические проблемы. Ведь бесплодие зачастую является следствием абортов.
— Не соглашусь с Ириной Васильевной в том, что половые гаметы попадают под действие Закона о трансплантации органов и (или) тканей человека, — возразил Константин Свитнев, директор Росюрконсалтинга, эксперт Европейского общества репродукции человека и эмбриологии. — Как раз наоборот, они этим законом недвусмысленно выводятся из сферы его действия. Что касается запретов при применении ВРТ, то любой запрет должен быть разумным. Между тем большинство ограничений при применении ВРТ логическим путем объяснить невозможно. Допустим, выбор пола, который разрешается только по медицинским показаниям. Но представим ситуацию, когда после рождения, к примеру, двух мальчиков родители хотят завести им сестренку. Что в этом плохого? Аргументируют запрет тем, что это аморально ввиду того, что эмбрионы негодного пола якобы уничтожаются. Во-первых, они не уничтожаются, а криоконсервируются, чтобы была возможность использовать их в дальнейшем. А во-вторых, абсурдно запрещать данную практику, пока разрешена редукция беременности и легализованы аборты в нашей стране. Чем одно хуже другого? Нет никакого криминала в том, чтобы в рамках планирования семьи родители могли бы решать вопрос самостоятельно, как это делается, например, с октября 2005 г. в США или же в Бельгии. Это лучше, чем прерывание беременности, когда выяснится, что ребенок не того пола. К тому же рождение любого нового ребенка, безусловно, предпочтительнее, чем нерождение никакого, тем более в нынешней демографической ситуации.
Словом, лечение бесплодия с помощью методик ВРТ вызвало неоднозначную реакцию. Нынче это — одна из самых обсуждаемых тем.
Между тем на сегодняшний день существует государственная система поддержки экстракорпорального оплодотворения, оно проводится в 16 госучреждениях: 9 федеральных и 7 субъектового подчинения. Количество квот ежегодно увеличивается и уже составляет свыше 3 тыс. Всего же в стране с помощью методик ВРТ в год рождается более 4 тыс. детей.
Но если лечение женского и смешанного бесплодия достаточно эффективно, то по лечению мужского бесплодия результаты скромные и цена вопроса почти в два раза выше.
— Мы всё время говорим о том, что надо лечить уже состоявшихся бесплодных мужчин, и забываем о том, что именно первичная профилактика должна влиять на составляющую мужской репродуктивной системы, — заметил директор НИИ урологии Олег Аполихин.
Сместить акценты
Вообще обсуждению статей законопроекта, посвященных ВРТ, было уделено гораздо больше внимания, чем всем остальным. Но охрана репродуктивного здоровья — это, прежде всего, система профилактических мер, которая направлена на предупреждение и раннее выявление заболеваний репродуктивной системы. И, наверное, совершенно справедливо призвала представитель Ивановской области Марина Кулигина в данном законопроекте сделать акцент на профилактику, на 16-ю и 17-ю статьи.
Как отметила профессор социологического факультета МГУ им. М.В.Ломоносова, председатель международной ассоциации «Ответственное родительство» Елена Дмитриева, важно разрабатывать образовательные программы для несовершеннолетних, только эти программы должны носить комплексный характер и быть направлены на формирование здорового образа жизни, где репродуктивное здоровье — одна из составляющих, а их реализация должна осуществляться совместно государственными и негосударственными учреждениями. Для того чтобы избежать тех острых дискуссий, которые были в 90-е годы, необходимо создание общественных советов, которые могли бы контролировать реализацию этих программ в территориях, на федеральном уровне. И конечно, очень важно, чтобы у родителей было право участия в них, так же, как и у всех заинтересованных лиц.
А Любовь Ерофеева, представлявшая Российскую ассоциацию «Народонаселение, развитие», полагает, что необходимо укрепление службы планирования семьи и консультаций «Брак и семья».
— К сожалению, из тех 300 центров планирования семьи, которые были созданы в 1994-1998 гг., осталось 70. Они разрушаются, но еще хуже, что их вводят в структуру перинатальных центров. Вряд ли подросток туда пойдет, — считает доктор.
Между тем за время действия программы планирования семьи, за в общем-то небольшой временной промежуток удалось на 30% снизить число абортов. Это был рывок, напомнила депутат Екатерина Лахова. По ее мнению, судьба нового законопроекта будет непростой, ведь надо учитывать культуру, традиции, менталитет и немаловажную роль конфессий.
— Мне кажется, что все-таки некоторая переакцентировка в законопроекте должна произойти, больше внимания следует уделить профилактике и прописать все ее этапы, — заключила разговор В.Широкова. — С моей точки зрения, проблему следует рассматривать значительно шире, чем только ВРТ, и всё, что их касается. Она должна включать аспекты от здоровья подростков репродуктивного возраста до возможностей ВРТ.
Причем наиболее важным В.Широкова считает приоритет сохранения здоровья детей и подростков.
Чтобы здоровым было потомство
— Каждая жизнь ценна, но и ценна та жизнь, которая может дать последующую, — заметила директор Научного центра «Здоровье семьи и репродукции человека» Сибирского отделения РАМН член-корреспондент РАМН Любовь Колесникова. Следовательно, в законопроекте нужно обратить внимание на репродуктивный потенциал.
Л.Колесникова подняла вопрос о репродуктивном здоровье работающих во вредных условиях и здоровье их детей. Дети, рожденные от пар, которые трудятся, например, на химических предприятиях, имеют иное репродуктивное здоровье. Значит, эти вопросы тоже должны быть учтены в законодательстве.
— Сегодня из 34 млн работающих женщин почти 2 млн трудятся во вредных и опасных условиях, что может вызывать патологию не только беременности, но и потомства, — продолжила тему руководитель лаборатории НИИ медицины труда РАМН Ольга Сивочалова. — Ведь важно не просто количество рожденных детей, а чтобы они родились здоровыми.
По мнению О.Сивочаловой, в законопроект «Об охране репродуктивного здоровья населения» следует включить отдельным блоком раздел по охране здоровья женщин репродуктивного возраста 15-49 лет, работающих во вредных или опасных условиях труда. Почему фигурирует цифра 15 лет? Потому что подростки в 15 лет идут учиться в ПТУ, и практика у них проходит в тех же условиях, в которых трудятся взрослые. Кроме того, считает О.Сивочалова, беременные, которые работают во вредных и опасных условиях, должны получать декретный отпуск в первые недели.
— Необходимо расширять подходы к преконцепционной профилактике репродуктивного здоровья, то есть до зачатия беречь половые клетки родителей, чтобы было здоровое потомство, — считает заведующая лабораторией Медико-генетического научного центра РАМН Любовь Курило.
А для этого развивать систему гигиенического тестирования среды, в которой мы живем, информировать население об оптимальном использовании и применении лекарственных препаратов, веществ, химических соединений, с которыми люди сталкиваются в быту. Особенно опасны слабые воздействия, поскольку половые клетки с нарушением геномной стабильности могут быть жизнеспособны, участвовать в оплодотворении и являться причиной развития больного потомства.
По итогам обсуждения на «круглом столе» рекомендовано продолжить работу над законопроектом об охране репродуктивного здоровья и вынести окончательный вариант на парламентские слушания в весеннюю сессию.
Валентина ЕВЛАНОВА, корр. «МГ».
Константин СвитневДети для бездетной семьи
Автор: Свитнев К.Н.
Механизмы реализации действующей в России государственной политики по демографии направлены на стимулирование к деторождению тех, кто детей иметь может, но не хочет. Так, рождение второго ребенка в семье поощряется крупными выплатами. Вместе с тем, десятки миллионов людей хотят иметь детей, но в силу разных причин не могут. Единственным выходом для бездетных людей является суррогатное материнство. Если либерализовать действующее законодательство в сфере репродукции, то можно обеспечить как минимум миллион дополнительных рождений в год без дополнительных затрат со стороны государства. Финансирование же репродуктивных программ может кардинально изменить всю демографическую ситуацию в России.
С недавних пор вопросы демографии стали одним из национальных приоритетов. В наибольшей степени этой проблеме посвящен национальный проект «Здоровье». Однако создание полноценной семьи для многих бездетных россиян сдерживается сегодня не только медицинскими, но и правовыми проблемами. В действующем законодательстве не определен целый спектр правоотношений, связанных с суррогатным материнством и пренатальным усыновлением.
Действующая в России государственная политика направлена на изменение демографической ситуации. Механизмы ее реализации направлены на стимулирование к деторождению тех, кто детей иметь может, но не хочет. Так, рождение второго ребенка в семье поощряется крупными выплатами.
Вместе с тем, десятки миллионов людей хотят иметь детей, но в силу разных причин не могут. Если либерализовать действующее законодательство в сфере репродукции, то можно обеспечить как минимум миллион дополнительных рождений в год без дополнительных затрат со стороны государства. Финансирование же репродуктивных программ может кардинально изменить всю демографическую ситуацию в России.
Из 42 млн российских семей 47% не имеют детей. Примерно 5 млн — по состоянию здоровья. Из них 3 млн при соответствующем лечении могут стать родителями. Таким образом, как минимум 2 млн супружеских пар репродуктивного возраста должны распрощаться с мечтой о собственном ребенке.
Единственным выходом для бездетных людей является суррогатное материнство, т.е. вынашивание матерью ребенка для другой семьи, зачастую в сочетании с различными донорскими программами.
Однако реализация права на использование вспомогательных репродуктивных технологий, включая донорские и суррогатные программы, в настоящее время нуждается в законодательной защите.
Обеспечить прирост числа рождений можно следующими правовыми мерами.
1. Обеспечить равный доступ всех граждан, желающих иметь детей, к вспомогательным репродуктивным технологиям.
В соответствии со статьей 35 «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан» женщины имеют право на искусственное оплодотворение. Одинокие мужчины репродуктивного возраста лишены доступа к вспомогательным репродуктивным технологиям и, следовательно, лишены права иметь детей. Это нарушение Конституции РФ, в частности, статьи 7 (о том, что в России обеспечивается государственная поддержка как материнства, так и отцовства), статьи 19 (о равноправии мужчин и женщин) и статьи 55 (о недопустимости законов, умаляющих права человека). Одинокие мужчины, желающие иметь собственного ребенка, должны получить право на осуществление программ суррогатного материнства — как гестационных (экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) с донорской яйцеклеткой), так и традиционных (искусственной инсеминации суррогатной матери).
В соответствии с приказом Министерства здравоохранения РФ «О применении вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) в терапии женского и мужского бесплодия» — основным документом, определяющим порядок применения подобных технологий в России, — услугами суррогатной матери можно воспользоваться только по медицинским показаниям. О реально существующих в жизни социальных показаниях, когда физиологически здоровая женщина в силу разных объективных и субъективных причин не может себе позволить вынашивать ребенка — в приказе не говорится ни слова. А ведь результат, какую причину не возьми, физиологическую или социальную, один — женщина бесплодна. Можно изменить это положение, позволив десяткам тысяч женщин стать матерями.
Услугами суррогатных матерей в России фактически могут воспользоваться только пары, состоящие в браке, иначе их просто не запишут родителями в свидетельство о рождении, в законе идет речь только о «супругах». Однако никакой закон не может ограничить право людей иметь общего ребенка, не вступая в брак.
2. Совершенствование действующего законодательства в целях более полной реализации репродуктивных прав граждан.
Традиционные — программы с инсеминацией суррогатной матери — в России практически нереализуемы, так как в п. 4 ст. 51 Семейного кодекса РФ и ст. 16 Федерального закона «Об актах гражданского состояния» говорится только о процедуре (ЭКО). Пару, прибегшую к искусственной инсеминации суррогатной матери, не запишут родителями в свидетельство о рождении. Де-юре это обычная гестационная суррогатная программа с донорской яйцеклеткой, только в качестве донора выступает сама суррогатная мать.
Вместе с тем, такие программы могли бы стать реальным выходом для сотен тысяч малоимущих бездетных пар, которые не могут себе позволить сложную и дорогостоящую процедуру ЭКО с донорской яйцеклеткой.
Россия относится к числу тех стран, в которых принцип «мать та, которая родила» никак не подвергается сомнению, и суррогатная мать имеет все права на вынашиваемого ею ребенка. В соответствии с п. 4 ст. 51 Семейного Кодекса РФ «лица, состоящие в браке между собой и давшие свое согласие в письменной форме на имплантацию эмбриона другой женщине в целях его вынашивания, могут быть записаны родителями ребенка только с согласия женщины, родившей ребенка (суррогатной матери)». Это положение препятствует широкому применению суррогатных программ в терапии бесплодия.
При этом следует предусмотреть в законе возможность изменения даты и места рождения «суррогатного» ребенка с целью сохранения в тайне этого факта по аналогии с существующей практикой усыновления.
Ухудшающаяся экологическая обстановка, а также опасности, сопряженные с техногенными катастрофами, обуславливают необходимость создания в России банков гамет и эмбрионов для всех людей, не готовых иметь детей сейчас, но желающих реализовать свое право на продолжение рода в будущем.
3. Снять искусственные ограничения для женщин, желающих стать суррогатными матерями.
В соответствии с требованиями уже упоминавшегося выше приказа Министерства здравоохранения РФ суррогатной в России может стать женщина строго определенного возраста — от 20 до 35 лет, уже имеющая собственного ребенка.
Было бы разумней и логичней разрешить родителям самим определять, кто именно будет вынашивать их малыша. Как показывает практика, часто суррогатным матерями становятся ближайшие родственники бесплодных родителей.
Отмена ограничения по возрасту суррогатных матерей позволит значительно увеличить число успешно реализованных программ.
Необходимость иметь собственного ребенка также значительно сужает круг потенциальных суррогатных матерей.
4. Ввести институт пренатального усыновления. Говорить об усыновлении как реальном инструменте решения демографической проблемы можно при условии введения в России института пренатального усыновления.
Например, выплата вознаграждения во многих случаях позволила бы сохранить ребенка женщине, собирающейся сделать аборт. Как известно, большинство женщин идут на аборт из-за причин материальных — невозможности содержать ребенка — и психологических — неготовности взять на себя ответственность за судьбу своего малыша. Многие из них хотели бы выносить ребенка и передать его усыновителям. Только за счет уменьшения числа абортов можно ожидать значительного прироста рождаемости в России. Только по официальным данным на 1 млн 540 тыс. родов приходится 1 млн 610 тыс. абортов.
Помимо этого, следует учесть и то, что аборты наносят существенный вред репродуктивному здоровью женщины. По данным экспертов от 10% до 15% абортов дают различные осложнения. 7-8% женщин после них становятся бесплодными. Гибель от абортов в структуре материнской смертности составляет одну треть.
Механизм реализации программ пренатального усыновления можно разработать по аналогии с обычным через органы опеки и попечительства.
Право на продолжение рода относится к числу важнейших и неотъемлемых естественных прав человека. Говоря об этической стороне вопроса, все, что способствует приходу в этот мир нового человека, — морально и приемлемо.
На наш взгляд, принятие закона, касающегося вспомогательных репродуктивных технологий и гарантий репродуктивных прав граждан во многом способствовало бы решению проблемы демографического роста. Также в значительной мере этому бы способствовала государственная программа помощи бездетным людям, которым необходимо прибегнуть к вспомогательным репродуктивным технологиям.
В настоящее время ситуация в этой области начинает меняться. Комитет по охране здоровья Государственной Думы работает над целевой программой «Репродуктивное здоровье населения». Впервые в России на экстракорпоральное оплодотворение планируется выделять до 15 млрд рублей в год. Т.е. государство планирует взять на себя оплату ЭКО.
Подобная практика существует в ряде зарубежных стран. Так, например, в Германии страховые компании полностью оплачивают все расходы на ЭКО.
В Италии лечение бесплодия полностью финансирует государство, в Финляндии — государством покрывается 50% затрат. В Австрии государство оплачивает 6 попыток, в Венгрии и в Дании по 3 попытки. В России же обязательное медицинское страхование на сегодняшний день не покрывает расходы на лечение бесплодия.
Но социальные репродуктивные программы в России все же есть. Так, в Научном центре акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН в Москве при помощи метода ЭКО родилось уже более 11 тысяч детей. Ежегодно реализуется 200 бесплатных программ. Но это лишь капля в море. Государственная поддержка энтузиастов-медиков значительно увеличила бы число подобных программ.
В России стоимость трех попыток ЭКО, а именно столько в среднем необходимо для наступления беременности, составляет около 250 000 рублей. Точно такая же сумма предоставляется государством для побуждения уже имеющих детей женщин к дальнейшему деторождению. На наш взгляд, было бы оправдано направить эти деньги на финансирование программ ЭКО для малоимущих бездетных пар. Существенным плюсом здесь является и то, что вследствие применения ВРТ примерно в половине случаев рождаются двойни и даже тройни.
Существующий в России правовой вакуум в области нетрадиционных репродуктивных программ сдерживает их применение. Во все времена наука опережала развитие общества. Она создавала новые возможности, которых не было раньше. И наша основная задача правильно использовать эти возможности.